Apnée du Sommeil et Maladie Rénale : Le Lien Que Votre Néphrologue Ne Mentionne Peut-Être Pas

Si vous souffrez d'insuffisance rénale chronique, il existe une probabilité non négligeable que vous ayez aussi une apnée obstructive du sommeil, et une probabilité encore plus forte que personne ne vous l'ait dit. Les estimations de prévalence de l'AOS dans les populations IRC vont de 50 à 80% selon le stade et l'étude, contre environ 10 à 15% dans la population adulte générale. Pourtant, le dépistage de l'apnée du sommeil reste peu courant en néphrologie. Dans de nombreuses consultations, on suppose par défaut que la fatigue et le mauvais sommeil des patients IRC s'expliquent par la maladie rénale elle-même, et qu'une évaluation du sommeil passe après le contrôle de la tension artérielle, du phosphate et de l'anémie.

Cette hypothèse est de plus en plus difficile à défendre. Les preuves accumulées au cours des deux dernières décennies montrent que l'AOS dans l'IRC n'est pas simplement un désagrément associé. Elle entraîne une physiopathologie délétère pour le rein via l'hypoxie intermittente, l'activation du système nerveux sympathique, l'hypertension nocturne, l'inflammation systémique et des lésions tubulaires directes. Ces mécanismes s'ajoutent aux dommages déjà causés par la maladie rénale primaire, et au moins une partie d'entre eux est réversible avec un traitement. Ignorer l'apnée du sommeil chez un patient IRC revient, sur le plan physiologique, à traiter une hypertension tout en laissant un diabète non traité : on laisse de côté un facteur majeur de progression de la maladie.

Pourquoi l'AOS est si courante dans l'IRC

La forte prévalence de l'AOS dans l'IRC n'est pas une coïncidence. Plusieurs caractéristiques de la maladie rénale augmentent directement la susceptibilité à l'obstruction des voies aériennes supérieures pendant le sommeil :

• Surcharge hydrosodée et déplacement rostral des liquides. Les patients IRC retiennent fréquemment un excès de liquide, et lorsqu'ils s'allongent la nuit, le liquide accumulé dans les jambes pendant la journée se redistribue vers le cou et les voies aériennes supérieures. Cela augmente la pression tissulaire pharyngée et rétrécit la lumière des voies aériennes. Des études utilisant la bio-impédance et la mesure du tour de cou ont montré une corrélation directe entre le volume de redistribution liquidienne nocturne et la sévérité de l'indice d'apnées-hypopnées (IAH) chez les patients IRC. Ce mécanisme explique aussi pourquoi l'AOS dans l'IRC peut être partiellement sensible aux stratégies de gestion des fluides, y compris l'ultrafiltration agressive chez les patients dialysés, indépendamment de la perte de poids.
• Myopathie urémique. L'accumulation de toxines urémiques altère la fonction musculaire squelettique dans tout le corps, y compris les muscles dilatateurs du pharynx qui maintiennent la perméabilité des voies aériennes pendant le sommeil. La diminution du tonus du génioglosse durant le sommeil rend les voies aériennes plus collabables à des pressions négatives plus faibles, abaissant le seuil de survenue des événements obstructifs. Il s'agit d'un mécanisme distinct de l'AOS liée à l'obésité, ce qui aide à comprendre pourquoi même les patients IRC non obèses présentent des taux élevés d'AOS.
• Acidose métabolique. L'acidose métabolique associée à l'IRC déstabilise le contrôle ventilatoire en réduisant la réserve en CO2, c'est-à-dire la différence entre le niveau eupnéique de CO2 et le seuil apnéique. Lorsque cette réserve est étroite, de petites fluctuations ventilatoires pendant les transitions du sommeil peuvent faire chuter le CO2 sous le seuil apnéique, déclenchant des événements apnéiques centraux ou mixtes. Cela contribue à la plus forte prévalence de profils d'apnée centrale et mixte observée dans l'IRC avancée par rapport à la population générale atteinte d'AOS.
• Facteurs de risque partagés. L'obésité, le diabète, l'hypertension et l'âge avancé sont des facteurs de risque à la fois pour l'IRC et pour l'AOS. Dans les populations où ces comorbidités sont fréquentes, la coexistence de l'IRC et de l'AOS est attendue du seul chevauchement épidémiologique, avant même de considérer des voies causales directes.

Comment l'AOS endommage les reins : mécanisme par mécanisme

Hypoxie intermittente

L'agression physiologique caractéristique de l'AOS est l'hypoxie-réoxygénation cyclique, avec des chutes répétées de l'oxygène sanguin pendant les événements apnéiques, suivies d'une réoxygénation brutale à la réouverture des voies aériennes. Dans l'AOS modérée à sévère, ce cycle peut se répéter 30 à 60 fois, voire davantage, par heure, entraînant des nadirs de saturation en oxygène qui passent sous les 80% dans les cas sévères.

Le rein est particulièrement vulnérable aux lésions hypoxiques car la médullaire rénale fonctionne déjà à basse tension en oxygène dans des conditions normales. L'hypoxie intermittente chronique (HIC) liée à l'AOS produit plusieurs effets rénaux spécifiques documentés dans les modèles animaux et dans les études observationnelles humaines :

• Stress oxydatif. Le cycle hypoxie-réoxygénation génère des espèces réactives de l'oxygène (ROS) par des mécanismes analogues à l'ischémie-reperfusion. Dans les cellules tubulaires rénales, les ROS provoquent des dommages cellulaires directs et activent des cascades pro-inflammatoires et pro-fibrotiques, notamment les voies NF-kB, HIF-1 alpha et TGF-beta.
• Fibrose tubulo-interstitielle. Les modèles animaux exposés à l'HIC montrent une fibrose rénale progressive, c'est-à-dire le dépôt de matrice extracellulaire dans l'espace tubulo-interstitiel, qui constitue la marque histologique de la progression de l'IRC quelle qu'en soit l'étiologie. Cela survient même en l'absence de maladie rénale préexistante, ce qui suggère qu'une HIC d'intensité comparable à celle de l'AOS suffit à initier des lésions rénales structurelles de novo.
• Dysfonction endothéliale. L'HIC altère la vasodilatation dépendante de l'endothélium dans les vaisseaux systémiques et rénaux, réduisant la capacité du rein à autoréguler sa perfusion face aux fluctuations tensionnelles. Cela rend le rein plus vulnérable aux contraintes hémodynamiques de l'hypertension nocturne.

La sévérité de l'hypoxie nocturne, généralement mesurée par l'indice de désaturation en oxygène (ODI) ou par le pourcentage du temps de sommeil passé sous 90% de SpO2, a été associée indépendamment à un déclin plus rapide du DFG estimé dans plusieurs cohortes prospectives, même après ajustement sur l'IMC, la tension artérielle, le diabète et la fonction rénale initiale. Sakaguchi et ses collègues ont montré, dans une cohorte IRC avec polysomnographie, que l'hypoxie nocturne prédisait mieux les issues rénales que l'IAH lui-même, ce qui suggère que la charge en oxygène, et pas seulement le nombre d'événements respiratoires, constitue l'exposition rénale la plus pertinente.

Activation du système nerveux sympathique

Chaque événement apnéique déclenche une poussée d'activité sympathique en réponse à l'hypoxie et à l'hypercapnie. Chez les patients atteints d'AOS, l'activité sympathique nerveuse musculaire (MSNA) est élevée non seulement pendant le sommeil mais aussi à l'état d'éveil, ce qui montre que les effets autonomiques persistent au-delà des épisodes apnéiques immédiats. Au niveau rénal, l'augmentation du tonus sympathique accroît la sécrétion de rénine, favorise la rétention sodée et élève la pression intraglomérulaire en contractant l'artériole efférente, avec des effets directement pro-hypertenseurs et pro-fibrotiques.

Cliniquement, cela compte parce que les patients IRC reçoivent déjà des inhibiteurs du SRAA (IEC ou ARA2) pour contrôler la pression intraglomérulaire et la protéinurie. L'AOS non traitée, via une activation sympathique soutenue et une stimulation du SRAA, contrecarre en partie ces traitements. Chez certains patients, une hypertension résistante et une protéinurie persistante malgré une pharmacothérapie appropriée peuvent être expliquées par une apnée du sommeil non diagnostiquée, qui active précisément les voies que les médicaments essaient de freiner.

Hypertension nocturne et absence de dipping

Le sommeil normal se caractérise par une baisse de 10 à 20% de la pression artérielle, le dipping nocturne, qui joue un rôle protecteur cardiovasculaire et rénal. L'AOS est l'un des perturbateurs les plus puissants de ce schéma. La combinaison des poussées sympathiques répétées, de la vasoconstriction induite par l'hypoxie intermittente et des micro-éveils fréquents produit une hypertension nocturne soutenue et un profil tensionnel non-dipper, voire reverse-dipper, chez la majorité des patients avec AOS modérée à sévère non traitée.

Dans l'IRC, le profil non-dipper est constamment associé à de moins bons résultats rénaux. Minutolo et ses collègues ont montré, dans une large cohorte IRC, que le non-dipping était lié à un risque doublé de progression vers la dialyse ou le décès, indépendamment du niveau de pression artérielle ambulatoire sur 24 heures. Lorsque l'AOS est la cause du non-dipping, traiter l'apnée peut restaurer le dipping chez une proportion significative de patients, un changement qui a une portée pronostique au-delà de ce que captent les mesures tensionnelles en consultation.

Inflammation systémique

L'AOS produit un état inflammatoire chronique de bas grade caractérisé par des élévations de protéine C-réactive, d'interleukine-6, de TNF-alpha et d'autres médiateurs inflammatoires. Ce ne sont pas de simples marqueurs, mais des acteurs actifs de la lésion rénale. L'IL-6 et le TNF-alpha favorisent la prolifération mésangiale, les lésions podocytaires et la fibrose tubulo-interstitielle. Chez les patients IRC, où l'inflammation de base est déjà élevée, la contribution inflammatoire supplémentaire d'une AOS non traitée peut représenter une part substantielle et modifiable de la charge inflammatoire totale.

Peptide natriurétique auriculaire et nycturie

Les variations exagérées de pression intrathoracique négative lors des efforts respiratoires contre une voie aérienne fermée simulent une augmentation du retour veineux vers le cœur, ce qui déclenche la libération de peptide natriurétique auriculaire (ANP). L'ANP favorise l'excrétion rénale de sodium et d'eau, augmentant ainsi la diurèse nocturne, c'est-à-dire la polyurie nocturne. Il s'agit d'une cause majeure et souvent sous-estimée de nycturie chez les patients atteints d'AOS, y compris ceux souffrant d'IRC. Traiter l'AOS par PPC peut réduire le volume urinaire nocturne de 30 à 50% chez certains patients, ce qui diminue à son tour la fragmentation du sommeil liée aux réveils pour uriner, un bénéfice secondaire du sommeil qui s'ajoute à l'élimination des événements apnéiques.

Preuves d'un bénéfice rénal du traitement de l'AOS

Les preuves observationnelles reliant la sévérité de l'AOS à la progression de l'IRC sont solides et cohérentes. Les preuves interventionnelles, c'est-à-dire la question de savoir si traiter l'AOS améliore les issues rénales, restent plus limitées mais évoluent dans une direction favorable.

Plusieurs études rétrospectives et prospectives ont associé une bonne observance de la PPC à un ralentissement du déclin du DFG estimé par rapport aux patients avec AOS non traitée ou peu observants. Puckrin et ses collègues ont constaté, dans une cohorte IRC, que l'utilisation régulière de la PPC était associée à une baisse du DFG estimé plus lente de 2 à 3 mL/min/1,73m2 par an, une différence cliniquement significative sur la trajectoire pluriannuelle de progression de l'IRC. La PPC a également montré qu'elle améliorait le dipping tensionnel nocturne, réduisait la protéinurie et diminuait le tonus sympathique chez les patients IRC, autant de marqueurs intermédiaires liés à de meilleurs résultats rénaux.

La principale limite des données actuelles est l'absence de grands essais randomisés spécifiquement dimensionnés pour détecter un effet de la PPC sur les critères rénaux dans l'IRC. L'essai SAVE, le plus grand essai randomisé sur la PPC à ce jour, s'est concentré sur les résultats cardiovasculaires et n'a pas rapporté en détail les critères rénaux. Des essais futurs conçus avec des issues rénales comme critère principal sont nécessaires pour passer d'une forte plausibilité biologique et de données observationnelles cohérentes à une preuve causale définitive.

En attendant, la logique clinique reste convaincante : l'AOS active plusieurs voies connues pour léser le rein ; ces voies sont au moins en partie réversibles avec le traitement ; le coût et le risque de la PPC sont faibles par rapport au bénéfice potentiel d'un ralentissement de la progression de l'IRC ; et les bénéfices du traitement de l'AOS sur les issues cardiovasculaires, la qualité de vie et le fonctionnement diurne justifient indépendamment le traitement, même si les preuves rénales restent principalement observationnelles.

Dépistage : qui doit être évalué et comment

Compte tenu des chiffres de prévalence, on peut raisonnablement défendre un dépistage quasi universel de l'AOS dans les populations IRC, en particulier aux stades 3 à 5. À tout le moins, les patients présentant l'un des éléments suivants devraient être évalués :

• Hypertension résistante au traitement, non contrôlée malgré trois médicaments ou plus, incluant un diurétique
• Profil tensionnel non-dipper ou reverse-dipper à la mesure ambulatoire
• Protéinurie persistante malgré une inhibition adéquate du SRAA
• Nycturie supérieure à deux épisodes par nuit, surtout si une polyurie nocturne est documentée
• Somnolence diurne excessive, apnées observées ou ronflement habituel important
• Érythrocytose inexpliquée, pouvant être liée à une stimulation érythropoïétique par l'HIC, ou déclin inhabituellement rapide du DFG estimé sans facteur déclenchant évident

Les tests d'apnée du sommeil à domicile (HSAT) sont suffisants pour diagnostiquer une AOS modérée à sévère dans la plupart des cas et sont plus accessibles qu'une polysomnographie en laboratoire. Cependant, les HSAT peuvent sous-estimer la sévérité chez les patients présentant des profils centraux ou mixtes significatifs, plus fréquents dans l'IRC avancée. Si la suspicion clinique est forte et que le HSAT est négatif ou non concluant, une polysomnographie en laboratoire doit être poursuivie.

Considérations thérapeutiques spécifiques à l'IRC

La PPC reste le traitement de première intention de l'AOS modérée à sévère chez les patients IRC. L'observance peut être difficile dans cette population : congestion nasale liée à l'urémie, retrait du masque pendant les réveils pour nycturie et charge symptomatique générale de l'IRC peuvent réduire l'adhésion. L'humidification chauffée, l'optimisation du masque et un suivi rapproché au cours du premier mois améliorent les taux d'observance.

Les stratégies de gestion des fluides peuvent procurer un double bénéfice. Une déplétion hydrique agressive chez les patients dialysés et une meilleure maîtrise de la volémie en pré-dialyse peuvent réduire le déplacement rostral des fluides et l'œdème des voies aériennes supérieures, abaissant directement l'IAH. Certaines études ont montré des réductions significatives de la sévérité de l'AOS grâce à une ultrafiltration intensive ou à la dialyse nocturne, interventions qui ciblent le mécanisme de surcharge volémique propre à l'AOS associée à l'IRC.

La perte de poids, lorsqu'elle est applicable, réduit la sévérité de l'AOS chez les patients IRC comme dans la population générale, même si le contexte urémique et la baisse de capacité à l'exercice rendent la gestion pondérale plus difficile. Les thérapies positionnelles, évitant le décubitus dorsal, peuvent procurer un bénéfice partiel chez les patients ayant une AOS dépendante de la position, ce qui est fréquent dans la population IRC.

En résumé

L'apnée obstructive du sommeil est extrêmement fréquente dans l'IRC, favorisée par la surcharge liquidienne, la myopathie urémique, l'instabilité ventilatoire et des facteurs de risque partagés. Elle endommage les reins via l'hypoxie intermittente, l'activation sympathique, l'hypertension nocturne, l'inflammation et la nycturie médiée par l'ANP. Ces voies s'ajoutent à la maladie rénale primaire et sont au moins partiellement réversibles avec le traitement. Le dépistage de l'AOS devrait être une composante routinière de la prise en charge de l'IRC, et non une réflexion spécialisée tardive. Le néphrologue qui interroge sur le sommeil peut faire autant pour préserver la fonction rénale que celui qui ajuste la dose d'inhibiteur de l'ECA.

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